winter 医脉通导读
本项先导性随机对照研究显示，相比于单纯使用抗抑郁药，治疗开始后的6周内配合金额越来越高（2美元/天→7美元/天）的金钱刺激可显著改善抑郁患者的治疗依从性及抗抑郁转归。
同样是配合金钱刺激，若金额越来越低（7美元/天→2美元/天），效果则相对较差，研究主要转归指标与无金钱刺激时无显著差异。
为期6周的研究中，以上两组受试者分别平均获得了163美元（约1111元人民币）和168美元（约1146元人民币）。
抗抑郁药治疗依从性不佳的现象很常见，为长期优化治疗蒙上了阴影。现有单胺类抗抑郁药起效往往存在延迟，难以迅速为患者提供疗效，而副作用却经常很早出现，客观上对治疗依从性造成了不利影响。
既往研究显示，金钱刺激可促进患者的某些（但非全部）健康行为。然而，这一方法能否改善抑郁患者对抗抑郁治疗的依从性及疗效，目前尚不清楚；同样是「给钱」，怎么给效果更好，同样有待探讨。
研究简介
一项9月23日在线发表于
JAMA Psychiatry
（影响因子 17.471）的随机对照研究中，美国宾夕法尼亚大学Steven C. Marcus博士及其合作者比较了两种金钱刺激措施——「越给越多」和「越给越少」相比于对照（「不给钱」）对于抑郁患者抗抑郁药治疗依从性的影响。
研究受试者来自美国费城的五个基层医疗机构及学术医疗中心，均满足ICD-10-CM抑郁障碍（F33、F32）诊断标准，年龄21-64岁，入组前90天内未使用抗抑郁药，近10天内被处方了抗抑郁药，基线PHQ-9总分≥10。共病物质使用障碍、精神分裂症、双相障碍或妊娠期患者未被纳入。
在常规抗抑郁药治疗的基础上，这些受试者以1:1:1的比例分为三组，接受以下金钱刺激措施：
▲ 「越给越多」：最初2美元（约13.6元人民币）/天，之后每周增加1美元/天，最高7美元（约47.7元人民币）/天；
▲
「越给越少」：最初7美元/天，之后每周减少1美元/天，逐渐减至2美元/天。
▲ 「不给钱」，作为对照；
研究主要转归指标为治疗6周时受试者对抗抑郁药治疗的平均依从程度（连续变量），依从性≥80%（二分变量）作为事后分析转归，均使用智能药瓶评估。研究次要转归为三组受试者治疗6周时的抑郁症状严重度，其中「有效」定义为PHQ-9减分≥50%，「临床治愈」定义为PHQ-9总分<5。
研究结果
研究共纳入120名受试者，「越给越多」组、「越给越少」组、对照组均40人，女性比例分别为90.0%、77.5%、82.5%，平均（SD）年龄分别为38.9（12.6）岁、41.4 （11.1）岁、38.9（11.2）岁，基线PHQ-9平均（SD）总分为17.0（3.8）、15.6（3.7）、16.0（3.5）。三组使用最多的抗抑郁药均为SSRI。受试者具体特征详见表1。
表1 受试者特征（Marcus SC, et al. 2020）
主要转归指标方面，「越给越多」组治疗6周时的平均依从程度显著高于对照组（90.7%[14.6%] vs. 74.9%[23.6%], 差值 15.8%; 95% CI, 7.0%-24.6%, p<.001），差异有统计学意义。「越给越少」组与对照组无显著差异（p=.12）。
次要转归方面，「越给越多」组在治疗6周时达到有效（26 [65.0%] vs. 14 [40.0%]; P=.04）、临床治愈（14 [35.0%] vs. 3 [8.6%]; P=.01）、依从性≥80%（35 [87.5%] vs. 18 [47.4%]; P<.001）的受试者比例均显著高于对照组，差异均有统计学意义。「越给越少」组受试者的有效（24 [63.2%] vs. 14 [40.0%]; P=.048）及临床治愈率（10 [26.3%] vs. 3 [8.6%]; P=.048）也显著高于对照组，但依从性≥80%的受试者比例与对照组无显著差异（p=.06）。
「越给越多」组与「越给越少」组横向比较时，前一组受试者依从性≥80%的比例显著高于后一组（p=.04），而有效率（p=.87）及临床治愈率（p=.41）无显著差异。
表2 研究结果（Marcus SC, et al. 2020）
整个研究过程中，「越给越多」组受试者平均获得了163美元（约1111元人民币），而「越给越少」组平均获得了168美元（约1146元人民币），两组无显著差异（p=.53）。具体研究结果详见表2。
结论
抗抑郁药治疗的最初6周可视为关键阶段。本项先导性随机对照研究显示，相比于单纯使用抗抑郁药，治疗开始后的6周内配合金额越来越高（2美元/天→7美元/天）的金钱刺激可显著改善抑郁患者的治疗依从性及抗抑郁转归，而金额越来越低（7美元/天→2美元/天）时效果较差。
本项研究的局限性包括样本量较小、结果可能受到霍桑效应的影响、随访时长较短、抗抑郁药存在异质性及结果外推性问题等。未来有必要进一步评估金钱刺激改善抗抑郁药治疗依从性及疗效的持久性。
文献索引：Marcus SC, Reilly ME, Zentgraf K, Volpp KG, Olfson M. Effect of Escalating and Deescalating Financial Incentives vs Usual Care to Improve Antidepressant Adherence: A Pilot Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Published online September 23, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.3000
